Dierenasiel de Leiestreek vzw
Avelgemstraat 186/C, 8550 Zwevegem

056 75 59 19

info@dierenasiel-leiestreek.be

OPTIEFORMULIER

Betreffende het dier:	Vul hier de naam van het dier in
Naam en voornaam:
Adres, postcode en woonplaats:
Telefoonnummer:
Samenstelling gezin (aantal volwassenen en kinderen):
Welke huisdieren heeft u op dit moment?
Welke huisdieren heeft u recent nog gehad?
Wat is ermee gebeurd?
Periode wanneer het dier tijdens de week alleen thuis zal zijn:
Periode wanneer het dier tijdens het weekend alleen thuis zal zijn:
Hoeveel tijd voorziet u dagelijks voor het dier (spelen, wandelen, etc.)?
Woning: Huis of appartement / Tuin aanwezig of niet aanwezig / Grootte van de tuin (in m²) / Eigendom of huurhuis / Toelating huisbaas nodig indien huurhuis
Huisvesting dier: Vrij binnenshuis / Vrij buitenshuis / Kennel / Tuin (omheind?) / Andere
Bent u bereid aanpassingen te doen aan uw woning indien nodig (vb. plaatsen van een omheining)?
Hoe denkt u te zullen voldoen aan de behoefte tot lichaamsbeweging van het dier? Tuin / Dagelijkse wandeling / Wekelijkse wandeling / Park / Andere
Jaarlijkse vakantie of verhuis (noteer uw oplossing):
Bent u bereid een opleiding te volgen met de hond?
Bent u er zich van bewust dat elk huisdier in bepaalde omstandigheden een gedrag kan veroorzaken dat problemen met zich meebrengt en dat u verantwoordelijk bent?
Hebt u hiervoor al een familiale verzekering afgesloten?
Bent u bereid voldoende tijd aan opvoeding, lichaamsbeweging en verzorging van het dier te spenderen conform de wet op de dierenbescherming?
Bent u er zich van bewust dat een huisdier ook financiële kosten met zich meebrengt; dierenarts, voeding, trimsalon, pension, etc.?
Is er in uw gezin iemand met een allergie aan huisdieren?
Huidige dierenarts (of andere referentie):
Verklaart u dat de bovenvermelde inlichtingen correct zijn, dat u ouder dan 21 bent en dat u verantwoordelijk bent indien dit door de feiten zou worden tegengesproken?
Uw opmerkingen en/of vragen:

Dit optieformulier is een vragenlijst en verzekert u niet van de adoptie van het dier waarvoor u dit formulier invult. Via dit formulier proberen wij een zo goed mogelijk beeld te verkrijgen van uw thuissituatie om zo na te gaan of u een mogelijke match kan zijn voor het dier.

Indien u in aanmerking komt voor de adoptie zullen wij contact opnemen met u. Voor een bepaald dier worden altijd meerdere optieformulieren ingevuld en daaruit kiezen wij de beste match. Wanneer u niet gekozen wordt als potentiële adoptiekandidaat voor dit dier bedoelen wij hier niet mee dat u verder niet in aanmerking komt voor een adoptie van een dier uit ons asiel.

Wij danken u alvast voor uw interesse.

Datum